人类免疫缺点病毒感染药物防备研究进展

原标题：人类免疫缺点病毒感染药物防备研讨进展

这是 达医晓护的第 2416篇文章

2018年全球约有170万例新发HIV感染者。我国扩展了HIV感染检测规划，2019年1—10月新发现13.1万例HIV感染者，HIV感染防治使命更趋艰巨。防备HIV感染传达的有用手法包含禁欲、削减性伴侣数、性活动时运用安全套、打针器服务方案（如针具交流方案）和包皮环切术等。除此之外，HIV感染的药物防备越来越受注重，其首要可分为医治作为防备、露出前防备和露出后防备三个方面。医治作为防备和露出前防备是HIV感染药物防备研讨领域中的热门，下面就这两个方面的一些研讨进展和待处理的要害问题作一概要介绍。

1.医治作为防备

概略

医治作为防备是指以抗反转录病毒医治作为防备HIV感染传达的手法，其已在临床上运用多年，但对经标准医治的HIV感染者是否还存在感染性的争议也继续了多年。“PARTNER”研讨[1]和“Opposites Attract”研讨[2]成果均提示，在男-男性行为和男-女人行为中，已检测不出病毒的HIV感染者没有感染性（undetectable＝untransmittable, U＝U），进一步支撑了对HIV感染者供给继续、有用的抗反转录病毒医治有助于削减感染源、削减新发感染者数的观念。

“PARTNER”研讨的第二阶段研讨成果也已于2019年宣布[3]。该研讨在14个欧洲国家进行，旨在精准点评HIV血清学不一致的男同性恋伴侣间的HIV感染危险。对782对男同性恋伴侣均匀随访2年，成果共发现有15例新发HIV感染者，但经基因进化树剖析，新发感染者的病毒与HIV阳性伴侣的病毒不相关，继续支撑U＝U的观念。

适用性

依据现有依据，U＝U只适用于HIV的性传达途径（包含男-男性行为和男-女人行为），而对经静脉吸毒、作业露出和母婴传达等其他HIV传达途径，尚无U＝U建立的充沛依据。关于HIV阳性母亲能否给新生儿供给母乳喂养的问题，Waitt等[4]指出，依据现有依据还不能给出清晰的答案。但应尊重患者的知情权，关于要求母乳喂养的母亲，可给予支撑，一起添加临床访视和病毒学监测的频率。

临床实践中的要害问题

医治作为防备的实践效果首要取决于有多少HIV感染者能继续到达病毒学按捺。联合国艾滋病规划署曾提出，到2020年将力求完成3个90%，即90%的HIV感染者经过检测清楚自己的感染情况，90%现已确诊的HIV感染者承受抗反转录病毒医治，90%承受抗反转录病毒医治的HIV感染者的病毒得到继续按捺。但是，现在全球的实践数字分别为75%、79%和81%，相当于仅有48%的HIV感染者到达了病毒学按捺[5]。3个90%方针的施行是一项需多方面共同尽力的体系性工程，其包含的重要问题包含但不限于：添加资源投入，鼓舞社区参加，扩展检测规模，早发现、早医治；促进患者承受定时随访，进步其对立反转录病毒医治的依从性，合理应对HIV的原发和继发耐药性；给予社会经济支撑，及时处置医治的不良反应，处理患者的精力心思问题。只要推进更多的HIV感染者及时承受有用、继续的抗反转录病毒医治，才干更好地发挥医治作为防备的临床价值百科。

2.露出前防备

概略

露出前防备是指继续存在HIV感染危险的个别在潜在的HIV露出前和之后一段时刻内运用抗反转录病毒药物医治来下降感染危险。笔者从前曾介绍过2017年发布的《加拿大HIV露出前防备和非作业性露出后防备攻略》[6]的首要内容[7]。2019年7月，美国防备服务作业组（US Preventive Services Task Force, USPSTF）也发布了《防备HIV感染的露出前防备：美国防备服务作业组引荐声明》[8]。以下就USPSTF临床攻略以及2019年宣布的其他重要相关研讨报告的首要内容作一概要介绍。

有用性和安全性

USPSTF的Chou等[9]宣布了一篇对露出前防备的有用性和安全性的体系总述。其共归入14项随机、对照实验（算计18 837例个别）和8项调查性研讨（算计3 884例个别）、7项确诊实验点评（算计32 279例个别）数据，成果发现在干涉后4个月 ~ 4年中，露出前防备可下降HIV感染危险（相对危险比＝0.46，95% CI：0.33 ~ 0.66；肯定危险下降2.0%，95% CI：-2.8% ~ -1.2%），且依从性高与更好的效果相关（依从性≥70%者，相对危险比＝0.27，95% CI：0.19 ~ 0.39）。露出前防备会添加肾脏不良事情的发作危险（相对危险比＝1.43，95% CI：1.18 ~ 1.75；肯定危险添加0.56%，95% CI：0.09% ~ 1.04%）和胃肠道不良事情的发作危险（12项实验。相对危险比＝1.63，95% CI：1.26 ~ 2.11；肯定危险添加1.95%，95% CI：0.48% ~ 3.43%），但大多数不良事情的程度为轻度并是可逆的。该研讨定论为：对HIV感染危险添加的成年个别，与不用药或服用安慰剂防备者比较，口服富马酸替诺福韦或富马酸替诺福韦和恩曲他滨合剂能下降HIV感染危险，但依从性不良会下降防备效果。这是迄今关于露出前防备有用性和安全性的最全面的研讨数据。

USPSTF对露出前防备习惯证的界定

USPSTF对露出前防备习惯证的界定十分清楚，临床上应参照履行——

1）性活泼的男-男性行为者，且具有以下特征之一：①性伴侣HIV抗体阳性；②承受或刺进性肛交，未继续地运用安全套；③曩昔6个月内发作过性传达感染，如梅毒、淋病或衣原体感染。

2）性活泼的男-女人行为者，且具有以下特征之一：①性伴侣HIV抗体阳性；②与HIV感染情况不明的高危个别（如打针毒品或双性恋男人）发作性行为，未继续地运用安全套；③曩昔6个月内发作过性传达感染，如梅毒、淋病或衣原体感染。

3）打针毒品者，且具有下列特征之一：①与别人共用针具；②存在1）、2）中列出的经过性传达途径感染HIV的危险。

4）从事买卖性性行为者，如为了金钱、毒品或住宅而发作性行为者，包含商业性性作业者或被贩卖而从事性作业的人。

5）性活泼的变性女人或男性，其间尤以变性女人感染HIV的危险更高，约1/4的变性女人感染了HIV，这一份额在美国黑人和非洲裔变性女人中估量高达56%。

引荐用药

2018年5月，美国FDA赞同恩曲他滨替诺福韦用于体质量＞35 kg的成年和青少年个别的HIV露出前防备。2019年10月，美国FDA又赞同（由恩曲他滨200 mg和替诺福韦-艾拉芬酰胺25 mg组成）用于HIV露出前防备，但因其赞同日期稍晚，没有得到USPSTF临床攻略的引荐。上述两药均是HIV露出前防备的首选用药。此外，美国CDC2017年发布的HIV露出前防备临床攻略更新版[10]指出，富马酸替诺福韦单药也可用于HIV露出前防备。USPSTF临床攻略亦选用了这一引荐。

孕妈妈的适用性

Leech等[11]选用马尔可夫行列模仿模型比较了美国有妊娠需求女人运用恩曲他滨替诺福韦或其他方法来进行露出前防备的效费比，成果发现在感染HIV的性伴侣的病毒被继续按捺时，首选战略是性伴侣继续承受抗反转录病毒医治且仅在排卵期发作无套性行为，而露出前防备并不合理；但在性伴侣到达病毒学按捺的概率较低时，承受美国现行价格的露出前防备用药医治是经济、有用的。这必定论对国内的临床实践具有重要的参考价值百科。

安全套的运用

推行露出前防备并不排挤安全套的运用。继续运用安全套可下降约80%的HIV感染危险，一起下降其他性传达感染的危险。但是，性活泼的成年人常常不运用安全套。因而，促进安全套的继续运用也是露出前防备的重要组成部分。

3.有争议和待处理的重要问题

如HIV感染者的病毒载量已检测不出时，其性伴侣是否还需露出前防备

虽然在个别水平上已证明了U＝U，但在人群水平上是否仍然如此尚短少依据。需注意的是，HIV感染者的感染危险和高危人群的感染途径存在异质性。因而，Baral等[12]以为，将U＝U的概念推行至人群水平常应稳重，需注重依据堆集。只要实在关怀每1例HIV感染者的健康情况、盛行病学特色和抗反转录病毒医治效果，才干精准、高效地发挥医治作为防备的公共卫生价值百科。

USPSTF临床攻略对U＝U持审慎情绪，这与《加拿大HIV露出前防备和非作业性露出后防备攻略》有所差异。USPSTF临床攻略中没有“如HIV感染者的病毒载量＜40复制/毫升且无活动性性传达感染，则没有或基本上没有HIV感染才能”样的表述，HIV感染者即使到达了病毒学按捺和继续运用安全套也不再被视为其性伴侣可不承受露出前防备的充沛条件。在USPSTF临床攻略中，适用露出前防备的危险阈值是比较低的。笔者以为，适用露出前防备的危险阈值并不是原封不动的，它遭到盛行病学情况、社会经济要素和新的循证医学依据的影响，故应注重堆集和运用本乡及其方针人群的科学数据。鉴于感染源和露出方针存在明显的异质性，详细方针是否需运用露出前防备用药，应在进行充沛的个别化点评并取得知情赞同后再作出决定。

露出前防备是否会添加性传达感染危险

对露出前防备的一个遍及顾忌是，露出前防备可下降HIV感染危险，但由此也或许使得干涉方针运用安全套的积极性下降，导致其他性传达感染的危险添加。Chou等[9]的体系总述答复了这一问题：露出前防备不会明显添加首要的性传达感染危险，包含梅毒（4项实验。相对危险比＝1.08，95% CI：0.98 ~ 1.18）、淋病（5项实验。相对危险比＝1.07，95% CI：0.82 ~ 1.39）、衣原体感染（5项实验。相对危险比＝0.97，95% CI：0.80 ~ 1.18）或兼并细菌性传达感染（2项实验。相对危险比＝1.14，95% CI：0.97 ~ 1.34）。

但是，上述体系总述还未归入2019年4月宣布的“PrEPX”研讨[13]数据。“PrEPX”研讨首要以男-男性行为者和男性双性性行为者为方针，旨在比较他们承受露出前防备前后性传达感染发作的情况。该研讨共归入4 275例受试者，其间2 981例受试者至少承受过1次有用随访，均匀随访时刻为1.1年。有1 378例受试者有入组前的详细性传达感染数据，他们的性传达感染发作率从基线时的69.5例/（100人·年）增至98.4例/（100人·年）（相对危险比＝1.41，95% CI：1.29 ~ 1.56）。按随访频率校正后发现，这些受试者的任何性传达感染发作率（校正后相对危险比＝1.12，95% CI：1.02 ~ 1.23）和衣原体感染发作率（校正后相对危险比＝1.17，95% CI：1.04 ~ 1.33）均较基线时明显添加。

由此可见，对露出前防备是否会添加性传达感染危险的问题，“PrEPX”研讨与Chou等[9]体系总述的成果存在必定的差异。等待往后有更多的研讨来回答这一问题。

露出前防备的施行妨碍

男-男性行为者等高危人群在承受露出前防备方面存在多重妨碍，包含对露出前防备的知道度差，医疗资源的不行及，同性恋、双性恋和变性人的自我羞耻感与别人的轻视，经济本钱和稳妥付出的限制，以及区域、民族和种族要素的影响等[14-16]。需尽力破除这些妨碍，保证每个需露出前防备的人均能公平地运用这一要害防备办法，这对操控HIV感染的盛行具有及其重要的效果。

用药依从性保证

露出前防备的效果与用药依从性密切相关。为进步用药依从性，可采纳如给予依从性教育、用药辅导与提示、血药浓度监测、督导用药、供给免费或廉价药物等办法。临床实践中需研判详细人群和个别的实在的情况，选用适宜的组合办法，供给依从性支撑，以保证露出前防备取得应有的防备收益。

此外，每日服药带来的担负也是影响用药依从性的要害要素之一。研制新式制剂、特别是长效制剂（包含打针剂、阴道环释药设备、植入制剂和经皮释药制剂等）[17]，可明显改进露出前防备用药的便利性，然后进步用药依从性。

全面供给露出前防备服务

4.结语

HIV感染的防备是一项使命艰巨的体系工程，其间药物防备、尤其是医治作为防备和露出前防备可作为医疗机构的着力要点。扩展HIV感染检测的规模、促进更多的HIV感染者尽早承受继续、有用的抗反转录病毒医治，有利于充沛的发挥医治作为防备的临床价值百科。露出前防备同样是防备HIV感染的重要手法，但在技能层面，需进一步清晰适用露出前防备的危险阈值、施行露出前防备会否添加性传达感染的危险等问题，推进新式药物和制剂的研制；在施行层面，则应注重本乡详细情况，深化了解方针人群的盛行病学特征、诊治情况和行为形式，为需用药者供给完好、科学、精准、继续的露出前防备服务。

参考文献

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作者：上海市公共卫生临床中心感染与免疫科

齐唐凯，沈银忠，卢洪洲

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